20XX年X月X日X时许，孙某与张某在天津市XXX与人发生肢体冲突后受伤。

（一）病历摘要

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限，拍片：右胫腓骨远端骨折伴胫距关节脱位。

（20XX.X.X）：硬物打击致右眼外伤1小时，查体：右眼睑外侧可见一竖行皮肤裂伤口，长约2cm，深达肌层，诊断：右眼睑皮肤裂伤。

住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。

入院诊断：右踝关节骨折，右三角韧带损伤，右距腓前韧带损伤，右跟腓韧带损伤，右下胫腓前韧带及骨间韧带损伤，右内踝皮擦伤。

治疗经过：入院完善相关检查，于20XX.X.X在腰硬联合麻醉下，行右踝骨折切开复位内固定术，术后给予对症治疗。

出院诊断：右踝关节骨折，右胫距关节半脱位，右三角韧带损伤，右距腓前韧带损伤，右跟腓韧带损伤，右下胫腓前韧带损伤，右胫腓骨间韧带损伤，右内踝皮擦伤，距骨软骨损伤。

手术记录：20XX.X.X，右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术，手术经过：麻醉生效后，患者左侧卧位，备止血带，常规碘伏3遍消毒手术区皮肤，铺无菌手术巾。沿腓骨下端后缘切口，长约12cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，探査腓骨长短肌，见肌腱连续性存在，未见明显断裂，注意保护腓肠神经及血管。充分显露外踝骨折断端，见骨折断端移位明显，外踝骨折呈斜行，清理骨折断端，将骨折进行复位并且以复位钳固定，直视下外踝骨折断端对位对线良好，垂直于骨折线，钻孔、测深，拧入长短合适皮质骨螺钉。选用适合长度钢板贴附于骨折断端，钻孔，测深后拧入长度合适螺钉，松开复位钳见骨折断端复位且稳定;自腓骨长短肌与踇长屈肌间隙进入，暴露后踝骨折，清理骨折断端。将后踝骨折解剖复位，以1根克氏针固定，C型臂透视下骨折端对位对线良好，拧入1枚空心钉固定，拔出克氏针。取内踝内侧切口，长约6厘米，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护大隐静脉和隐神经，充分显露骨折断端，清除内踝骨折断端嵌插的软组织，探查距骨软骨，见直径约0.3cm×0.3cm距骨软骨损伤，将内踝骨折进行复位后以巾钳临时固定之，打入导针松开巾钳后见骨折无移位，拧入微型空心钉两枚。申请术中拍片后示：骨折断端对位对线良好，内固定位置佳。生理盐水冲洗伤口，清点器械和纱布无误，彻底止血后缝合伤口筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料覆盖伤口，弹力绷带包扎，足趾血运好。手术顺利，麻醉满意术中出血约50m1，补液1600m1。术毕，患者安返病房。

诊断证明摘录：天津市XX医院（20XX.X.X）：右眼睑皮肤裂伤。

（20XX.X.X）：右踝关节骨折，右胫距关节半脱位，右三角韧带损伤，右距腓前韧带损伤，右跟腓韧带损伤，右下胫腓前韧带损伤，右下胫腓骨间韧带损伤，右内踝皮擦伤，右距骨软骨损伤。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《人体损伤程度鉴定标准》（2014.1.1起实行）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查： 被鉴定人孙某，拄拐辅助入室。右眉弓可见2.2cm瘢痕；右内踝可见手术切口瘢痕长7.1cm；右外踝可见手术切口瘢痕长13.2cm。

3.阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右三踝骨折伴脱位，右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤。

依据委托方提供的现有鉴定资料，结合本中心检验所见，分析如下：

1.关于被鉴定人孙某右踝骨折的损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限。住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右三踝骨折。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术，术中证实右三踝骨折。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.3 e）条款，右三踝骨折，符合轻伤一级标准。

2.关于被鉴定人孙某右踝关节损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限。住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术。阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右胫距关节半脱位。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4 h）条款，右胫距关节半脱位，符合轻伤二级标准。

3.关于被鉴定人孙某右踝部皮肤瘢痕的损伤程度评定：

审阅孙某住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术。本中心查体：右内踝可见手术切口瘢痕长7.1cm；右外踝可见手术切口瘢痕长13.2cm。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4 l）条款，右内踝皮肤瘢痕长7.1cm，右外踝皮肤瘢痕长13.2cm，符合轻伤二级标准。

4.关于被鉴定人孙某面部创口，瘢痕形成的损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：硬物打击致右眼外伤1小时，查体：右眼睑外侧可见一竖行皮肤裂伤口，长约2cm，深达肌层。本中心查体：右眉弓可见2.2cm瘢痕。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.2.5 b）条款，面部瘢痕，长2.2cm，符合轻微伤标准。

5.关于被鉴定人孙某右踝关节韧带损伤程度评定：

审阅孙某天津市XX医院门急诊病历（20XX.X.X）：右踝外伤1小时，查体：右踝肿疼，畸形，活动受限。住院病案：天津市XX医院（入院时间：20XX.X.X出院时间：20XX.X.X病案号：XX）入院情况：患者主因外伤致右踝肿痛、活动受限10天入院，查体：右踝轻微肿胀，少量皮下淤血，局部肤温略高，右踝压痛明显。于20XX.X.X日行右踝关节骨折切开复位内固定、神经肌腱探查术。阅片：天津市XX医院 右踝X线片（检查日期：20XX.X.X检查号：XX）：右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤。依据《人体损伤程度鉴定标准》5.9.5 b）条款，右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤，符合轻微伤标准。

被鉴定人孙某外伤致：

右三踝骨折，鉴定其损伤程度为轻伤一级。

右胫距关节半脱位，鉴定其损伤程度为轻伤二级。

右内踝皮肤瘢痕长7.1cm，右外踝皮肤瘢痕长13.2cm，鉴定其损伤程度为轻伤二级。

面部瘢痕，长2.2cm，鉴定其损伤程度为轻微伤。

右踝胫腓三角韧带、腓距前韧带、腓跟韧带下胫腓前韧带及骨间前韧带损伤，鉴定其损伤程度为轻微伤。